Năm 2018, một người phụ nữ họ Vương sống tại thành phố Miên Dương, tỉnh Tứ Xuyên, Trung Quốc đã mua gói bảo hiểm sức khỏe của một công ty bảo hiểm địa phương. Với tâm lý lo xa, cô Vương tin rằng việc mua bảo hiểm sẽ giúp mình vững tâm hơn trong cuộc sống.
Đến tháng 9/2022, sau 4 năm tham gia bảo hiểm, cô bất ngờ được bác sĩ chẩn đoán mắc khối u ác tính. Trong quá trình điều trị, vì phải tiến hành nhiều xét nghiệm và can thiệp y tế gấp, cô Vương đã tự chi trả hơn 150.000 NDT (khoảng 556 triệu đồng) để kịp thời chữa trị.
Sau đó, cô nộp hồ sơ yêu cầu công ty bảo hiểm thanh toán số tiền theo hợp đồng. Tuy nhiên, thay vì nhận được hỗ trợ, cô chỉ nhận lại câu trả lời từ phía bảo hiểm: “Bệnh này không được bồi thường vì không nằm trong phạm vi các bệnh lý được chi trả theo hợp đồng bảo hiểm”.
Trong văn bản phản hồi, phía công ty bảo hiểm cho rằng sau khi tiến hành điều tra, họ phát hiện vào tháng 3/2016, tức 2 năm trước khi ký hợp đồng, cô Vương từng được chụp CT tại bệnh viện ở Miên Dương và Bắc Kinh, kết quả cho thấy có tổn thương tại não bộ, đúng vị trí khối u hiện nay.
Theo lập luận này, công ty cho rằng cô Vương đã không khai báo trung thực tiền sử bệnh lý khi mua bảo hiểm, vi phạm nguyên tắc hợp đồng. Do đó, căn bệnh lần này bị xem là “tình trạng bệnh có từ trước” và doanh nghiệp không có nghĩa vụ bồi thường.
Bức xúc vì trải qua hiều lần đàm phán nhưng không đi đến kết quả, cô Vương đã đệ đơn kiện lên Tòa án Phúc Thành Miên Dương, yêu cầu công ty bảo hiểm phải thanh toán đầy đủ số tiền viện phí hơn 150.000 NDT (khoảng 556 triệu đồng).
Trong quá trình xét xử, tòa án nhấn mạnh: để xác định thế nào là “tình trạng bệnh có từ trước”, điều quan trọng nhất là người mua bảo hiểm có biết về bệnh của mình trước khi ký hợp đồng hay không.
Theo hồ sơ y tế, năm 2016, cô Vương từng phát hiện có dấu hiệu bất thường trong lần khám sức khỏe, nhưng khi đó bác sĩ cho rằng tổn thương không đáng lo ngại, không cần điều trị. Suốt nhiều năm sau, cô cũng không có triệu chứng rõ rệt và sống bình thường. Chỉ đến năm 2022, sau khi làm sinh thiết, bệnh mới chính thức được xác định là u ác tính.
(Ảnh minh họa)
Cô Vương thừa nhận từng nghe bác sĩ nhắc đến “tổn thương” từ 6 năm trước, nhưng vì không có biểu hiện lâm sàng nghiêm trọng nên không hề nghĩ mình mắc bệnh nặng. Cô khẳng định khối u ác tính chỉ được phát hiện sau 4 năm kể từ khi đã tham gia bảo hiểm.
Tòa án Phúc Thành Miên Dương cho rằng, với tư cách là bệnh nhân, không thể đòi hỏi cô Vương phải có đủ kiến thức chuyên môn để xác định chính xác bản chất của tổn thương. Việc phân biệt “tổn thương thông thường” với “khối u ác tính” cần đến đánh giá y khoa chuyên sâu, mà chỉ đến năm 2022 mới được khẳng định rõ ràng.
Dựa trên hồ sơ lưu trữ của bệnh viện, tòa án kết luận rằng khối u ác tính không thuộc tình trạng bệnh có từ trước khi cô Vương ký hợp đồng bảo hiểm. Do đó, công ty bảo hiểm phải thực hiện nghĩa vụ bồi thường theo đúng cam kết.
Kết quả, tòa án ra phán quyết buộc công ty bảo hiểm phải chi trả toàn bộ 150.000 NDT (tương đương 525 triệu đồng) viện phí mà cô Vương đã bỏ ra trong quá trình điều trị.
Thông qua vụ việc này, Tòa án Phúc Thành Miên Dương tỉnh Tứ Xuyên, Trung Quốc cũng đưa ra lời nhắc nhở quan trọng: trước khi ký hợp đồng bảo hiểm, khách hàng cần đọc kỹ điều khoản, đặc biệt là các mục liên quan đến miễn trừ trách nhiệm và thỏa thuận đặc biệt. Khách hàng phải hiểu rõ phạm vi chi trả, những rủi ro được bảo hiểm và những trường hợp bị loại trừ.
Trong bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm sức khỏe, “bệnh có từ trước” là một trong những căn cứ phổ biến để công ty từ chối chi trả. Theo quy định, nếu người mua bảo hiểm đã được chẩn đoán mắc bệnh từ trước thời điểm ký hợp đồng nhưng cố tình giấu giếm, thì khi bệnh tái phát hoặc biến chứng, công ty có quyền miễn trách nhiệm.
(Theo Chengdu Business Daily)
